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Avant de prendre une décision, si vous souhaitez être donneur ou non en cas de décès,
nous vous prions de lire les informations sous «
se faire une opinion
» ou alors dans
la brochure d’information
.
Prénom et nom:
Date de naissance :
Signature:
ou
Je dis
OUI
à tout prélèvement d’organes, de tissus et de cellules et aux mesures médicales préliminaires qui en découlent.
ou
Je dis
OUI
au prélèvement des organes, tissus et cellules ci-après et aux mesures médicales préliminaires qui en découlent:
cœur
poumons
foie
reins
intestin grêle
pancréas (îlots)
cornée
peau
ainsi que d’autres tissus et cellules
ou
Je dis
NON
au prélèvement d’organes, de tissus et de cellules sur mon corps.
ou
La
PERSONNE DE CONFIANCE
ci-après prendra la décision quant au prélèvement:
Prénom et nom:
Adresse:
Téléphone:
Les données fournies ici ne seront enregistrées nulle part.
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